「Gパワーズによる液体窒素を使った冷熱実験」申込フォーム

出張授業「Gパワーズによる液体窒素を使った冷熱実験」のお申込みフォームです。

【お知らせ】
・日程の調整には2週間～1か月ほどいただく場合がございます。ご了承ください。
・入力いただいた個人情報は、出張授業「Gパワーズによる液体窒素を使った冷熱実験」の業務にのみ利用いたします。
・出張授業委託先である株式会社電通北海道・株式会社INGと共有させていただきます。

学校名
住所
郵便番号
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ご担当者氏名
メールアドレス
ＴＥＬ（半角数字でご入力ください）
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学年
人数
実施する場所（教室）をご記入ください（記入例：視聴覚室）
※推奨する実施教室
　教室の前から子どもたちまで、5m程度の距離がとれる、視聴覚室、多目的室といった広めの教室。
　机が固定されている理科室や家庭科室は使用できません。
実施する場所の階高をご選択ください
ご希望日時をご記入ください（土日祝を除く）
※半角数字でご入力ください
第1希望日　日付
開始時間（記入例：11時35分～）
第2希望日　日付
開始時間（記入例：11時35分～）
第3希望日　日付
開始時間（記入例：11時35分～）
事前にご用意・ご調整いただきたい事項についてご確認ください。
プログラム中にお花を液体窒素に入れる実験を行います。お花4本は当社で用意しますが、学校側でお花をご準備いただければ、追加で他の子供たちにも参加いただけます。追加希望があれば、人数をお知らせください。追加希望がない場合は「0」とご記入ください。
人
※人数が多い場合、授業時間が延びてしまう可能性もございますので、あらかじめご了承ください。
本プログラムの活用目的をご記入ください。
本プログラムを知ったきっかけをご記入ください
保護者さまが参加される場合は人数をお知らせください。
人
その他、ご要望などがございましたらご記入ください。